特殊病种门诊是什么?

　　特殊病种门诊医疗待遇，是指城乡居民医保基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种(含重大疾病、慢性病、罕见病)患者门诊医疗费用给予适当补助(以下简称特门)，以引导参保患者合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。

　　特殊病种门诊报销比例

　　城乡居民医保特殊病种门诊医疗保障资金规模，原则上控制在当年度城乡居民医保基金总额的 8%左右。特殊病种门诊医疗保障资金规模和特殊病种范围，根据医疗保险基金运行情况、参保患者门诊医疗需求，在科学测算的基础上适时调整、合理确定。

　　特殊病种门诊报销范围

　　各统筹地区应将以下特殊病种全部纳入城乡居民医疗保险基金支付范围。特殊病种包括：

　　1、恶性肿瘤(放疗、化疗、康复治疗);

　　2、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗);

　　3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;

　　4、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一);

　　5、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一);

　　6、冠心病;

　　7、脑血管意外(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗;

　　8、血友病;

　　9、精神分裂症;

　　10、肺结核;

　　11、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一);

　　12、慢性再生障碍性贫血;

　　13、肝硬化(失代偿期);

　　14、苯丙酮尿症(PKU 限 0-14 岁);

　　15、帕金森氏病;

　　16、肺心病(出现右心衰者);

　　17、风湿性心脏病(心功能Ⅲ级);

　　18、哮喘或喘息性支气管炎;

　　19、类风湿性关节炎;

　　20、慢性活动性肝炎;

　　21、原发性血小板减少性紫癜;

　　22、多发性硬化症;

　　23、重症肌无力;

　　24、肝豆状核变性;

　　25、多发性骨髓瘤;

　　26、系统性硬化病;

　　27、中枢神经系统脱髓鞘疾病;

　　28、垂体瘤;

　　29、克隆病;

　　30、癫痫;

　　31、慢性心力衰竭;

　　32、阿尔茨海默病(老年痴呆);

　　33、泛发型银屑病;

　　34、慢性丙型肝炎;

　　35、儿童脑瘫康复治疗(1-7 岁);

　　36、肺动脉高压;

　　37、地中海贫血;

　　38、慢性阻塞性肺疾病;

　　39、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床);

　　40、植物人(家庭病床);

　　41、晚期血吸虫病;

　　42、尘肺病;

　　43、普瑞德威利综合症(小胖威利症)。

　　不在上述范围以内、 但各统筹地区原来已经享受的特殊病种患者，可按原待遇标准继续执行。

　　参保人员所患特殊病种病情诊断必须符合纳入标准(详见附件)才能纳入医疗保险基金支付范围。

　　特殊病种门诊报销时间及计算

　　1.特殊病种门诊医疗费用支付额度实行按年度核定，按月管理，不得跨年度累计使用。

　　2.参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减住院期间(按月计)的特殊病种门诊医疗费用支付额度。

　　3.特殊病种患者应当在统筹地区公布的定点医药机构就诊或购药(异地安置人员除外)。

　　4. 超过特殊病种门诊医疗费用支付标准、超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用，不得纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。

　　异地特殊病种门诊报销

　　参保人员长期在外地居住且办理了异地安置登记手续，或因病情需要且经医疗保险经办机构同意备案，在外地医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种医药费用，凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

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